Lesione SLAP della spalla: cos’è, sintomi e trattamento chirurgico

Nel mio lavoro quotidiano valuto spesso pazienti sportivi o adulti attivi con dolore profondo alla spalla e sospetta lesione slap del cercine glenoideo.

La lesione SLAP può essere difficile da riconoscere, perché i suoi sintomi si sovrappongono a quelli di altre patologie dell’articolazione della spalla, come una lesione della cuffia dei rotatori, una tendinite del capo lungo del bicipite, un’instabilità gleno-omerale o un conflitto subacromiale.

Per questo motivo non basta dire “mi fa male la spalla” per arrivare a una diagnosi precisa. Spesso il paziente riferisce dolore nei movimenti sopra la testa, sensazione di click, perdita di forza o fastidio durante lo sport, ma questi segnali devono essere interpretati nel contesto di una valutazione ortopedica completa.

In questo articolo vedremo che cos’è la slap, quali strutture anatomiche coinvolge, come si classificano le diverse lesioni, quali sono le cause più frequenti, i sintomi da riconoscere, i test clinici utili per la diagnosi e le possibili opzioni di trattamento, conservativo o chirurgico.

L’obiettivo è aiutare il paziente a capire quando un dolore alla spalla può essere compatibile con una lesione del cercine glenoideo e perché una diagnosi precoce, affidata a un chirurgo ortopedico specialista della spalla, è fondamentale per scegliere il percorso terapeutico più adatto.

Cos’è la lesione SLAP? Anatomia del cercine glenoideo

SLAP è l’acronimo di Superior Labrum Anterior to Posterior e indica una lesione della porzione superiore del labbro glenoideo, cioè del cercine fibrocartilagineo che circonda la cavità glenoidea della scapola.

La testa dell’omero si articola con la glenoide formando l’articolazione gleno-omerale. Il cercine glenoideo è una struttura di cartilagine fibrosa, o fibrocartilaginea, che funziona come un bordo di rinforzo:

• aumenta la superficie articolare;
• aiuta la testa dell’omero a rimanere centrata;
• contribuisce alla stabilità articolare insieme ai legamenti gleno-omerali.

In parole semplici, possiamo immaginare il cercine come una sorta di “guarnizione” anatomica che rende più stabile l’articolazione della spalla, una delle articolazioni più mobili del corpo umano.

Il capo lungo del bicipite si inserisce nella porzione superiore del labbro glenoideo, in corrispondenza dell’ancora bicipitale: quella slap alla spalla è una lesione che coinvolge il tendine del bicipite con estensione da posteriore ad anteriore.

È importante chiarire che non si tratta semplicemente di un problema “del bicipite”, ma di una lesione del complesso labbro glenoideo-ancora bicipitale, una regione delicata per la stabilità e la funzionalità della spalla.

Classificazione: i 4 tipi principali di lesione SLAP

Non tutte le lesioni SLAP sono uguali. La classificazione più utilizzata è la classificazione di Snyder, che distingue quattro forme principali di lesione, utili per comprendere la gravità del danno e orientare il trattamento.

Lesione SLAP tipo I

Il tipo I è una forma degenerativa, caratterizzata da uno sfrangiamento del labbro superiore senza vero distacco dell’ancora bicipitale. È più frequente nei pazienti adulti o in presenza di usura articolare.

Lesione slap tipo II

Il tipo II comporta il distacco dell’ancora bicipitale dalla glenoide. È una delle forme più rilevanti dal punto di vista clinico e chirurgico, perché può compromettere la stabilità del complesso labbro-bicipite. Questa è spesso la forma a cui ci si riferisce quando si parla di slap lesion spalla con possibile indicazione chirurgica.

Lesione slap tipo III

Il tipo III è una lesione a manico di secchio del labbro glenoideo, ma con ancora bicipitale conservata. In questo caso una porzione del labbro può creare fastidio meccanico all’interno dell’articolazione, con sensazione di scatto o blocco.

Lesione slap tipo IV

Il tipo IV è simile al tipo III, ma il danno si estende anche al tendine del bicipite. Per questo motivo richiede una valutazione ancora più attenta, soprattutto nei pazienti sportivi o nei soggetti con elevate richieste funzionali.

Esistono poi varianti più complesse, descritte successivamente da Maffet e colleghi come estensione della classificazione originale.

Lesione slap tipo V

Il tipo V è una lesione di tipo II associata a una Bankart antero-inferiore, cioè a una lesione del cercine anteriore tipica dei quadri di instabilità della spalla.

Lesione slap tipo VI

Il tipo VI combina una lesione di tipo II con un flap labrale instabile, anteriore o posteriore, aggiuntivo rispetto alla lesione dell’ancora bicipitale.

Lesione slap tipo VII

Il tipo VII è una lesione di tipo II che si estende anteriormente fino a coinvolgere il legamento gleno-omerale medio.

Nella diagnosi differenziale della lesione slap alla spalla vanno considerate anche alcune varianti anatomiche normali, come il Buford Complex e il solco sublabrale. Queste condizioni possono simulare una lesione del labbro glenoideo, ma non rappresentano necessariamente una patologia da trattare.

Cause della lesione SLAP: trauma acuto e overuse

Una slap lesione può nascere da un trauma acuto oppure da un sovraccarico funzionale ripetuto nel tempo. Distinguere questi due meccanismi è importante perché il percorso diagnostico e terapeutico può cambiare in base all’origine del problema.

Cause traumatiche

Tra le cause traumatiche più comuni rientrano:

• caduta con il braccio teso;
• caduta a braccio iperesteso;
• lussazione della spalla;
• forte trazione sul braccio;
• movimento improvviso con dolore acuto e perdita di forza.

In questi casi il paziente spesso ricorda un episodio preciso: una caduta, uno strappo improvviso, un trauma sportivo o una sensazione di “cedimento” della spalla.

Overuse e movimenti ripetitivi

Più spesso, soprattutto negli sportivi, una lesione alla spalla di tipo slap può derivare da overuse, cioè da un sovraccarico funzionale causato da movimenti ripetitivi sopra la testa.

È un meccanismo tipico degli atleti overhead, cioè di chi utilizza frequentemente il braccio in elevazione e rotazione.

Gli sportivi più coinvolti sono:

• chi pratica sport di lancio, come il baseball;
• nuotatori;
• pallavolisti;
• tennisti;
• sollevatori di pesi.

Un meccanismo importante è il cosiddetto peel-back mechanism. Durante alcune fasi del lancio, in particolare nella late cocking phase, il capo lungo del bicipite esercita una trazione torsionale sull’ancora bicipitale. Se questo stress si ripete nel tempo, può favorire il distacco progressivo del labbro superiore.

Anche la early acceleration phase può contribuire al sovraccarico, soprattutto quando il gesto atletico è ripetuto ad alta intensità o in presenza di alterazioni biomeccaniche.

Un altro fattore spesso associato è il GIRD, cioè il deficit di rotazione interna gleno-omerale. Questa condizione è legata alla rigidità capsulare della capsula posteriore e può favorire una traslazione postero-superiore della testa omerale, aumentando lo stress sul cercine glenoideo e sull’ancora bicipitale.

Per questo, nella valutazione di una lesione SLAP non bisogna osservare solo l’esame di imaging, ma anche il gesto sportivo, la mobilità della spalla, la forza della cuffia dei rotatori e il controllo scapolare.

Sintomi della lesione SLAP della spalla: come riconoscerla

Nella lesione SLAP i sintomi caratteristici sono spesso poco specifici e, proprio per questo, non sempre facili da interpretare. Il paziente può riferire un dolore profondo alla spalla, talvolta associato a dolore anteriore alla spalla, difficile da localizzare con precisione.

I segnali più frequenti sono:

• sensazione di click;
• scroscio articolare;
• sensazione di scatto o blocco articolare;
• instabilità percepita;
• debolezza del braccio;
• difficoltà nei movimenti sopra la testa;
• dolore con sollevamento di oggetti.

Spesso il fastidio peggiora nei movimenti di abduzione ed extrarotazione, cioè quando il braccio viene portato lateralmente e ruotato verso l’esterno, oppure durante il caricamento del braccio nei gesti sportivi.

Anche attività quotidiane apparentemente semplici, come prendere un oggetto da uno scaffale alto o sollevare un peso, possono diventare dolorose.

Sintomi negli atleti overhead

Negli atleti overhead, cioè negli sportivi che usano spesso il braccio sopra la testa, un segnale importante è la dead arm syndrome: una sensazione improvvisa di “braccio morto”, perdita di forza o difficoltà a completare il gesto atletico, tipica ad esempio durante il lancio.

Questa condizione può comparire durante l’attività sportiva e rappresenta spesso un campanello d’allarme di una possibile instabilità funzionale della spalla o di una lesione del labbro glenoideo che interferisce con il corretto gesto atletico.

Sintomi simili ad altre patologie della spalla

È importante sottolineare che questi sintomi non sono esclusivi della slap, perché dolore, click articolari, debolezza o difficoltà nei movimenti sopra la testa possono comparire anche in altre patologie che coinvolgono la spalla, come:

• tendinopatie;
• conflitto subacromiale;
• instabilità gleno-omerale;
• lesione della cuffia dei rotatori;
• problemi a carico del muscolo sovraspinato.

Le patologie associate sono inoltre frequenti e possono rendere il quadro clinico più complesso. Per questo motivo, quando il dolore persiste, si ripresenta durante l’attività sportiva o limita i movimenti del braccio, è consigliabile una valutazione specialistica.

La visita ortopedica consente infatti di effettuare una corretta diagnosi differenziale e distinguere una lesione SLAP da altre condizioni, come una lesione della cuffia dei rotatori o un semplice strappo muscolare della spalla.

Diagnosi della lesione SLAP: esame clinico e imaging

La diagnosi di una lesione SLAP non si basa su un singolo esame, ma sull’integrazione di anamnesi, visita ortopedica, test clinici specifici e indagini strumentali. Questo approccio è fondamentale perché i sintomi possono essere simili a quelli di altre patologie della spalla e perché alcune alterazioni del labbro glenoideo possono essere presenti anche in assenza di dolore.

Visita ortopedica

La diagnosi parte sempre dall’anamnesi, cioè dalla raccolta della storia clinica del paziente.

Durante la valutazione ortopedica è importante ricostruire come è iniziato il dolore, se c’è stato un trauma, quale sport viene praticato, quali movimenti scatenano i sintomi e se sono presenti click, scatti, instabilità o perdita di forza.

Dopo l’anamnesi, l’esame obiettivo permette di valutare mobilità, forza, stabilità della spalla, cuffia dei rotatori, capo lungo del bicipite e controllo della scapola. Questo passaggio è fondamentale perché la lesione può simulare o associarsi ad altre patologie della spalla, e non sempre l’imaging da solo è sufficiente a chiarire il quadro.

Test Clinici

Nella mia pratica utilizzo il test di O’Brien, chiamato anche active compression test, il test di Lafosse e il relocation test a 120° tra i test clinici specifici più utili. È importante però chiarire un punto: nessun test, da solo, conferma con certezza una lesione SLAP tipo 1 o una lesione SLAP tipo 2.

Il valore diagnostico aumenta quando i risultati dei test sono coerenti con i sintomi riferiti dal paziente e con l’imaging della spalla.

Esami strumentali e conferma diagnostica

La risonanza magnetica può essere utile, ma in caso di sospetta lesione slap, la RM non sempre è sufficiente.

L’esame più accurato è spesso l’artro-RMN, cioè una risonanza magnetica con mezzo di contrasto intra-articolare, preferibilmente eseguita con alto campo magnetico. Il contrasto aiuta a evidenziare meglio il profilo del labbro glenoideo e l’eventuale distacco dell’ancora bicipitale.

L’ecografia della spalla può essere utile per valutare tendini, cuffia dei rotatori e capo lungo del bicipite, ma non è l’esame principale per confermare una lesione.

L’artroscopia diagnostica resta il gold standard diagnostico definitivo, perché consente di vedere direttamente l’interno dell’articolazione, ma viene considerata solo quando indicata all’interno di un percorso chirurgico e non come primo esame.

Trattamento conservativo della lesione SLAP

Il trattamento conservativo è spesso la prima scelta nelle lesioni meno instabili, nei quadri degenerativi, nei pazienti non agonisti o quando i sintomi sono gestibili. L’obiettivo non è “ignorare” la lesione, ma ridurre il dolore, migliorare il controllo della spalla e correggere i fattori che mantengono il sovraccarico.

Il percorso può includere riposo relativo, modifica delle attività che scatenano il dolore, FANS, cioè farmaci antinfiammatori non steroidei, quando indicati, e soprattutto un percorso riabilitativo strutturato di fisioterapia.

Fisioterapia ed esercizi

Una lesione SLAP richiede esercizi mirati e progressivi, non un lavoro generico sulla spalla. Il programma riabilitativo dovrebbe lavorare su:

• rinforzo della cuffia dei rotatori;
• stabilizzatori scapolo-toracici;
• stretching della capsula posteriore;
• ginnastica propriocettiva;
• controllo motorio;
• recupero graduale del gesto sportivo o lavorativo.

Le infiltrazioni cortisoniche possono rappresentare un supporto in casi selezionati, soprattutto quando il dolore limita la riabilitazione, ma non devono essere considerate una soluzione definitiva. Il trattamento realmente utile è quello che agisce sulla funzione della spalla e sulle cause del sovraccarico.

Negli atleti overhead la fisioterapia deve correggere anche eventuali fattori biomeccanici, come:

• GIRD;
• rigidità capsulare;
• alterazioni del movimento scapolare.

Se questi aspetti non vengono affrontati, il dolore può ripresentarsi quando il paziente torna al lancio, al nuoto, alla pallavolo, al tennis o al sollevamento pesi.

Trattamento chirurgico: riparazione artroscopica del cercine glenoideo

La chirurgia entra in gioco quando il dolore persiste nonostante il trattamento conservativo, quando la lesione è instabile o quando compromette sport, lavoro e attività quotidiane.

La decisione non si basa mai solo sull’immagine della risonanza, ma sul quadro complessivo del paziente: età, sintomi, sport praticato, richieste funzionali, qualità dei tessuti e presenza di patologie associate.

Come si esegue la riparazione artroscopica della lesione SLAP

La chirurgia artroscopica consente di trattare la lesione attraverso piccole incisioni da circa 5 mm. Si introduce una telecamera nell’articolazione della spalla e si valutano direttamente labbro glenoideo, ancora bicipitale, capo lungo del bicipite, cuffia dei rotatori, cartilagine ed eventuali lesioni associate. Per questo l’artroscopia della spalla è una procedura di chirurgia mininvasiva ma molto precisa.

Quando indicata, la riparazione artroscopica del cercine viene eseguita con sutura con ancorine, mini-ancore ossee e fili ad alta resistenza, con l’obiettivo di reinserire e stabilizzare il labbro glenoideo nella sua sede anatomica.

La riparazione artroscopica della lesione slap è spesso l’opzione di riferimento nei pazienti giovani e sportivi con richieste funzionali elevate, in particolare nelle lesioni di tipo II degli atleti overhead. In questi casi, se il tendine del bicipite è sano e l’ancora bicipitale è instabile, si tende a privilegiare la riparazione del labbro glenoideo.

Quando scegliere tenodesi o tenotomia del bicipite

Il criterio che orienta davvero la scelta, però, non è solo l’età del paziente. Conta molto lo stato del tendine del bicipite.

Se il tendine è degenerato, ipertrofico, sfrangiato o presenta segni di sinovite, oppure se sono presenti lesioni associate della cuffia dei rotatori, può essere preferibile una tenodesi bicipitale o una tenodesi subpectorale, anche in pazienti non necessariamente anziani.

In casi selezionati, soprattutto in pazienti meno giovani, meno sportivi o con basse richieste funzionali, si può considerare la tenotomia del capo lungo del bicipite. Se presente, può essere trattato anche il conflitto subacromiale associato.

La scelta del trattamento viene personalizzata

Nella mia attività chirurgica, con oltre 200 interventi all’anno alla spalla, in presenza di una lesione SLAP la scelta del trattamento viene sempre personalizzata. L’obiettivo non è applicare una tecnica uguale per tutti, ma scegliere l’intervento chirurgico alla spalla più adatto al paziente, alla qualità dei tessuti e al risultato funzionale che vogliamo ottenere.

Riabilitazione e tempi di recupero dopo intervento per lesione SLAP

Il protocollo riabilitativo dopo un intervento varia in base al tipo di lesione, alla tecnica chirurgica utilizzata e alle indicazioni del chirurgo.

Per questo motivo i tempi non devono essere interpretati in modo rigido, ma adattati al singolo paziente attraverso controlli e follow-up post-operatorio.

Il percorso riabilitativo segue generalmente queste fasi:

1. Immobilizzazione post-operatoria con tutore: nelle prime settimane serve a proteggere la riparazione e controllare il dolore. L’obiettivo è evitare stress eccessivi sull’ancora bicipitale e consentire ai tessuti di iniziare il processo di guarigione;

1. Mobilizzazioni passive: vengono introdotte successivamente e consistono in movimenti guidati senza un’attivazione muscolare significativa da parte del paziente. Questa fase permette di recuperare gradualmente l’articolarità senza compromettere la stabilità della riparazione;

1. Mobilizzazioni attive e recupero funzionale: nella fase intermedia si passa ai movimenti attivi, al controllo scapolare e al recupero progressivo della funzione della spalla;
2. Rinforzo e rieducazione del gesto: quando la spalla lo consente, si introducono il rinforzo muscolare progressivo, il lavoro propriocettivo e la rieducazione del gesto sportivo o lavorativo.

Per la lesione slap di spalla nella fase di recupero evito promesse rigide.

Le attività di vita quotidiana possono riprendere gradualmente in poche settimane, mentre il rientro graduale allo sport, soprattutto negli atleti overhead, richiede tempi di recupero più lunghi.

La ripresa dell’attività sportiva agonistica può richiedere diversi mesi e deve essere valutata con attenzione durante la visita ortopedica e il follow-up post-operatorio.

FAQ: domande frequenti sulla lesione SLAP della spalla

Cosa significa lesione SLAP?

SLAP è l’acronimo di Superior Labrum Anterior to Posterior e indica una lesione della parte superiore del labbro glenoideo della spalla, vicino all’ancora bicipitale dove si inserisce il capo lungo del bicipite.

La lesione SLAP guarisce da sola senza intervento?

Le forme lievi o degenerative, come il tipo I, possono migliorare con trattamento conservativo e fisioterapia. Una lesione instabile o con distacco dell’ancora bicipitale difficilmente guarisce da sola in senso anatomico. L’obiettivo realistico è il miglioramento dei sintomi e della funzione.

Come si ripara una lesione SLAP?

La riparazione avviene in artroscopia: il chirurgo valuta l’articolazione con una telecamera e, se indicato, sutura il labbro con ancorine. La scelta tra riparazione e tenodesi bicipitale dipende soprattutto dallo stato del tendine del bicipite. Se è sano, si ripara il labbro; se è degenerato o sfrangiato, può essere più indicata una tenodesi, indipendentemente dall’età del paziente. In pazienti meno giovani e meno sportivi può essere in alcuni casi indicata una tenotomia del CLBB.

Quali sono le cause più comuni di una lesione SLAP?

Le due cause principali sono il trauma acuto e il sovraccarico ripetuto. Tra i traumi: caduta con braccio teso, lussazione o trazione improvvisa. Tra i sovraccarichi: sport con movimenti ripetuti sopra la testa, tipici di lanciatori, nuotatori, pallavolisti e tennisti.

Quali test si usano per diagnosticare la lesione SLAP?

Nella pratica si usano il test di O’Brien, il test di Lafosse, il relocation test a 120° e altri test clinici specifici. Nessuno di questi, da solo, conferma la diagnosi: vengono integrati con risonanza magnetica o artro-RMN e con il quadro clinico complessivo.

Qual è la differenza tra lesione SLAP tipo I, II, III e IV?

Il tipo I è usura del labbro senza distacco. Il tipo II comporta il distacco dell’ancora bicipitale ed è il più rilevante chirurgicamente. Il tipo III è una lesione a manico di secchio del labbro, il tipo IV coinvolge anche il tendine del bicipite. Il tipo di lesione influenza direttamente il trattamento.

Quando è indicata la chirurgia per la lesione SLAP?

La chirurgia si considera quando il dolore persiste nonostante un adeguato periodo di trattamento conservativo, quando la lesione è instabile o compromette in modo significativo sport, lavoro o attività quotidiane. La decisione tiene conto di età, tipo di lesione, richieste funzionali e risposta alla riabilitazione, non solo dell’immagine radiologica.

Quanto dura la riabilitazione dopo l’intervento?

Il recupero avviene per fasi: protezione iniziale, mobilità passiva, recupero attivo, rinforzo e ritorno allo sport. Le attività quotidiane riprendono spesso in alcune settimane, mentre sport overhead e agonismo richiedono più tempo. In molti casi il percorso completo dura diversi mesi.

Quando richiedere una valutazione specialistica per una lesione SLAP

La lesione SLAP può essere difficile da distinguere da altre cause di dolore alla spalla. Se il dolore è profondo, compare durante i movimenti sopra la testa, si associa a click, perdita di forza o instabilità, è consigliabile una valutazione ortopedica.

Una visita specialistica permette di capire se i sintomi dipendono davvero dal cercine glenoideo, dal bicipite, dalla cuffia dei rotatori o da altre strutture della spalla.

Con una diagnosi corretta si può scegliere il percorso più adatto: fisioterapia, trattamento conservativo mirato o, quando necessario, chirurgia artroscopica.

Il Dott. Matteo Boldini, con specializzazione chirurgia della spalla e oltre 200 interventi all’anno, valuta e tratta le principali patologie della spalla presso l’Istituto Clinico Sant’Anna di Brescia e l’Ospedale San Camillo di Trento, seguendo il paziente dalla diagnosi al follow-up post-operatorio.

Per approfondire il proprio caso, prenota una visita con il Dott. Matteo Boldini

Fonti

• L. A. Michener, J. S. Abrams, K. C. Huxel Bliven, et al. – National Athletic Trainers’ Association Position Statement: Evaluation, Management, and Outcomes of and Return-to-Play Criteria for Overhead Athletes With Superior Labral Anterior-Posterior Injuries – Journal of Athletic Training, 2018;
• S. J. Snyder, R. P. Karzel, W. Del Pizzo, R. D. Ferkel, M.J. Friedman – SLAP lesions of the shoulder – Arthroscopy. 1990;
• S.S. Burkhart, C.D. Morgan – The peel-back mechanism: its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation – Arthroscopy. 1998.