Conflitto Subacromiale (Impingement della Spalla): cos’è, sintomi e trattamento

Conflitto Subacromiale (Impingement della Spalla): cos'è, sintomi e trattamento

Nella pratica quotidiana, molti pazienti arrivano in visita perché avvertono dolore alla spalla quando alzano il braccio, prendono un oggetto in alto o si sdraiano sul lato dolente. Spesso riferiscono anche un dolore notturno alla spalla, che li sveglia o impedisce di dormire sul lato interessato.

Questo quadro può essere compatibile con il conflitto subacromiale, noto anche come sindrome da impingement spalla: una condizione frequente tra i 40 e i 65 anni, nei lavoratori manuali, negli sportivi che praticano sport overhead e in chi esegue spesso movimenti ripetitivi sopra la testa.

Il dolore può comparire in gesti semplici, come infilare una giacca, pettinarsi, prendere un peso da uno scaffale o sollevare il braccio lateralmente. Non sempre l’impingement spalla è un problema grave, ma non va trascurato: se persiste può coinvolgere progressivamente la cuffia dei rotatori.

In questo articolo vedremo che cos’è il conflitto subacromiale della spalla, quali sono le cause più frequenti, come si arriva alla diagnosi e quali cure possono essere indicate, dalla fisioterapia fino all’intervento chirurgico nei casi selezionati.

Contenuti

Cos’è il conflitto subacromiale? Anatomia dello spazio subacromiale

Il conflitto subacromiale è una compressione delle strutture che scorrono nello spazio subacromiale, una zona anatomica stretta situata tra la testa omerale, cioè la parte superiore dell’omero, e l’acromion, il processo osseo laterale della scapola.

In questo spazio passano strutture fondamentali per il movimento della spalla:

  • il tendine del sovraspinato, che fa parte della cuffia dei rotatori;
  • la borsa subacromiale, una piccola borsa sinoviale che riduce l’attrito durante i movimenti;
  • tetto di questo spazio è completato dal legamento coraco-acromiale.

L’articolazione gleno-omerale, distinta dallo spazio subacromiale, può essere coinvolta nelle forme più avanzate o nei quadri degenerativi associati,, come nell’artrosi gleno omerale.

Quando il braccio si solleva, queste strutture devono scorrere in modo armonico. Se lo spazio si riduce, oppure se il movimento della scapola e della testa dell’omero non è ben coordinato, il tendine e la borsa possono essere compressi. Da qui nasce la sindrome da impingement, con dolore soprattutto durante l’elevazione e l’abduzione del braccio.

Il dolore compare spesso quando il braccio supera i 45 gradi e tende ad accentuarsi nella fase intermedia del movimento.

Il termine “conflitto”, però, non indica automaticamente una rottura: nella maggior parte dei casi descrive un meccanismo di attrito o compressione ripetuta che, con una diagnosi corretta, può essere trattato in modo efficace.

Le cause del conflitto sub acromiale: acromion, borsite e squilibrio muscolare

Le cause del conflitto sub acromiale possono essere diverse e, spesso, più fattori agiscono insieme. In alcuni pazienti prevale una componente strutturale, legata alla forma delle ossa o a fenomeni degenerativi; in altri il problema nasce soprattutto da un’alterazione del movimento, da uno squilibrio muscolare o da sovraccarichi ripetuti.

Per questo motivo non è corretto parlare genericamente solo di “infiammazione della spalla”: è importante capire perché quello spazio si riduce o perché le strutture della cuffia dei rotatori vengono sollecitate in modo anomalo.

Cause strutturali

La sindrome da conflitto sub acromiale può avere cause strutturali legate alla conformazione dell’acromion, alla presenza di osteofiti o ad alterazioni dell’articolazione acromioclavicolare.

La classificazione di Bigliani descrive tre principali forme di acromion:

  • acromion di tipo I, piatto e generalmente meno predisponente;
  • acromion di tipo II, curvo, che può ridurre lo spazio di scorrimento;
  • acromion di tipo III, detto anche acromion uncinato o acromion hooked, più spesso associato a conflitto meccanico.

Quando l’acromion è curvo o uncinato, è spesso associato a uno spazio subacromiale ridotto della spalla e il tendine del sovraspinato può andare incontro a compressione durante il movimento.

Anche gli osteofiti acromioclavicolari, cioè piccole sporgenze ossee legate a processi degenerativi dell’articolazione acromioclavicolare, possono diminuire lo spazio disponibile.

In questi casi può essere utile approfondire anche il rapporto con l’artrosi acromion claveare, soprattutto quando il dolore è localizzato nella parte superiore della spalla o si associa a rigidità articolare.

Un’altra condizione frequente è la borsite subacromiale. Quando la borsa si infiamma e aumenta di volume, occupa più spazio e contribuisce alla compressione delle strutture tendinee.

Cause funzionali

L’impingement subacromiale può dipendere anche da cause funzionali, cioè da un movimento non equilibrato della spalla. In questi casi non è solo la forma dell’osso a creare il problema, ma il modo in cui scapola, omero e cuffia dei rotatori lavorano durante il gesto.

Tra i fattori più comuni rientrano

  • lo squilibrio muscolare;
  • la debolezza della cuffia dei rotatori;
  • l’alterata cinematica scapolare;
  • la discinesia scapolare;
  • l’overuse, cioè il sovraccarico da movimenti ripetitivi.

Nella mia pratica, questi quadri sono frequenti negli imbianchini, nei muratori, nei parrucchieri, nei lavoratori manuali e negli sportivi che utilizzano spesso il braccio sopra la testa, come tennisti, nuotatori o pallavolisti.

In alcuni casi si parla anche di sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori, perché il sovraccarico coinvolge progressivamente i tendini responsabili della stabilità e del movimento della spalla.

Un modo semplice per spiegare l’evoluzione del problema è la classificazione di Neer, che distingue tre stadi:

  1. stadio I impingement: edema del tendine e infiammazione, spesso reversibili;
  2. stadio II impingement: fibrosi tendinea e tendinite del sovraspinato;
  3. stadio III impingement: possibile progressione verso lesione della cuffia dei rotatori.

Questa classificazione non serve al paziente per fare autodiagnosi, ma aiuta a comprendere un concetto importante: prima si intercetta il problema, maggiori sono le possibilità di trattarlo senza arrivare a danni tendinei permanenti.

Sintomi del conflitto subacromiale: come riconoscerlo

Il sintomo principale della sindrome da conflitto subacromiale è il dolore alla spalla durante il movimento. Si tratta soprattutto di un dolore quando si alza il braccio sopra la testa o si eseguono movimenti ripetitivi sopra la testa.

Spesso il paziente riferisce dolore quando prova a prendere un oggetto da uno scaffale, infilare una giacca, allacciare il reggiseno, pettinarsi o dormire sul lato dolente. Non è raro sentire frasi come: “Di giorno riesco ancora a muovermi, ma di notte il dolore mi sveglia”.

Nel conflitto subacromiale i sintomi più tipici includono:

  • dolore durante il sollevamento laterale del braccio;
  • arco doloroso tra 60-120 gradi di abduzione, noto anche come painful arc;
  • dolore notturno alla spalla, soprattutto quando ci si sdraia sul lato interessato;
  • debolezza del braccio;
  • rigidità della spalla;
  • difficoltà nei gesti quotidiani o nei movimenti ripetuti.

L’arco doloroso è un segnale utile: il dolore tende a comparire nella fase intermedia del movimento, quando le strutture nello spazio subacromiale vengono maggiormente sollecitate. Questo può orientare il sospetto clinico, ma non basta da solo per fare diagnosi.

La debolezza del braccio può dipendere dal dolore e dalla difficoltà a usare correttamente la spalla. Se però la perdita di forza è marcata o progressiva, è importante valutare un possibile coinvolgimento più significativo della cuffia dei rotatori.

I sintomi, inoltre, non permettono da soli di distinguere i gradi di Neer o di capire se sia presente una conformazione anatomica predisponente, come un acromion di tipo 2. Per questo, quando il dolore persiste, peggiora o limita lavoro, sport e sonno, è consigliabile una visita ortopedica della spalla.

Diagnosi dell’impingement: esame clinico e imaging

La diagnosi dell’impingement parte sempre dall’anamnesi, cioè dal racconto dei sintomi: quando è comparso il dolore, in quali movimenti aumenta, se è presente dolore notturno, se il paziente pratica sport overhead, svolge lavori manuali o ha avuto traumi alla spalla.

Dopo l’anamnesi, si passa all’esame obiettivo della spalla. Durante la visita si valutano mobilità attiva e passiva, forza, qualità del movimento e confronto con la spalla controlaterale.

L’obiettivo è capire se il dolore nasce da una compressione nello spazio subacromiale, da una sofferenza della cuffia dei rotatori o da altre patologie associate.

Test

I principali test clinici utilizzati nella diagnosi sono:

  • il test di Neer, che valuta la comparsa di dolore durante l’elevazione del braccio;
  • il test di Hawkins-Kennedy, che può evocare dolore quando le strutture subacromiali vengono compresse;
  • l’empty can test, utile per valutare il tendine del sovraspinato;
  • il drop arm test, indicato soprattutto quando si sospetta una lesione più importante della cuffia dei rotatori.

Nessun test, da solo, è sufficiente per confermare la diagnosi. È la concordanza tra sintomi, visita clinica e risposta ai test a orientare correttamente la valutazione specialistica.

Esami diagnostici

Gli esami strumentali aiutano a completare il quadro, ma vanno sempre interpretati insieme alla visita. I più utilizzati sono:

  • la radiografia della spalla, utile per valutare acromion, artrosi, calcificazioni, osteofiti o alterazioni ossee;
  • l’ecografia della spalla, spesso primo esame dinamico per studiare tendini, cuffia dei rotatori e borsa subacromiale;
  • la risonanza magnetica della spalla, indicata quando serve approfondire eventuali lesioni tendinee, borsite, edema o patologie associate.

Questo passaggio è importante perché non sempre un’immagine alterata corrisponde alla causa reale del dolore. Per una diagnosi della sindrome da conflitto sub acromiale, gli esami non devono essere letti in modo isolato, ma integrati con i sintomi e con l’esame clinico specialistico.

Trattamento conservativo: fisioterapia, FANS e infiltrazioni

Nelle forme iniziali o moderate, il trattamento del conflitto subacromiale parte quasi sempre da un percorso conservativo. Questo non significa “aspettare che passi”, ma combinare controllo del dolore, modifica temporanea delle attività e un percorso riabilitativo strutturato.

FANS e controllo del dolore

Nella fase più dolorosa possono essere indicati i FANS, cioè farmaci antinfiammatori non steroidei, utili per ridurre dolore e infiammazione. Vanno però assunti secondo indicazione medica, soprattutto nei pazienti che hanno problemi gastrici, cardiovascolari, renali o assumono altre terapie.

Fisioterapia della spalla

La fisioterapia di spalla rappresenta il cardine del trattamento conservativo. Non si tratta di eseguire esercizi generici, ma di impostare un lavoro specifico su

  • rinforzo della cuffia dei rotatori;
  • stabilizzatori scapolo-toracici;
  • controllo della scapola;
  • stretching della capsula articolare;
  • riequilibrio muscolare.

L’obiettivo è recuperare un movimento più armonico tra scapola, omero e cuffia dei rotatori, riducendo la compressione nello spazio subacromiale. Nei pazienti sportivi o nei lavoratori manuali, il percorso deve prevedere anche un recupero progressivo del gesto atletico o lavorativo, senza anticipare i tempi. Nella fase dolorosa vanno evitati carichi sopra la testa e movimenti ripetitivi dolorosi.

Infiltrazioni alla spalla

La terapia infiltrativa può essere utile quando il dolore limita la riabilitazione o quando è presente una componente infiammatoria importante.

  • Le infiltrazioni cortisoniche possono essere indicate nei casi di borsite alla spalla o dolore persistente;
  • L’acido ialuronico alla spalla può essere valutato in casi selezionati, soprattutto quando coesistono altre condizioni articolari.

È importante chiarire che le infiltrazioni non sostituiscono la fisioterapia: possono ridurre il dolore e creare le condizioni per lavorare meglio sul recupero funzionale, ma il risultato stabile dipende dal riequilibrio della spalla.

Terapie rigenerative: Lipogems, cellule mesenchimali e PRP

Come terapia infiltrativa, in contesti selezionati si possono valutare anche trattamenti di tipo rigenerativo, come il Lipogems, un approccio basato su cellule mesenchimali, o il PRP.

Si tratta di opzioni da considerare caso per caso, in base al quadro clinico, all’età del paziente, alla qualità tendinea, alla presenza di eventuali lesioni associate e agli obiettivi funzionali. Non devono essere considerate una cura universale, né un’alternativa automatica alla fisioterapia o, quando indicato, alla chirurgia.

L’indicazione a Lipogems, cellule mesenchimali o PRP deve sempre essere personalizzata e inserita all’interno di un programma terapeutico più ampio, che continui a prevedere il recupero funzionale della spalla attraverso la riabilitazione.

Trattamento chirurgico: acromionplastica in artroscopia

Nel conflitto subacromiale l’intervento chirurgico viene valutato quando:

  1. fisioterapia, FANS e infiltrazioni non sono sufficienti a controllare i sintomi;
  2. il dolore compromette in modo significativo la qualità di vita;
  3. gli esami mostrano alterazioni strutturali importanti;
  4. è presente una sofferenza più avanzata della cuffia dei rotatori.

La chirurgia non rappresenta quindi il primo passo per tutti i pazienti, ma una possibilità nei casi persistenti o resistenti al trattamento conservativo.

Un conflitto trascurato può favorire, nel tempo, una progressione verso la rottura della cuffia. Per questo la diagnosi precoce è fondamentale: intercettare il problema nella fase giusta permette di scegliere il trattamento più adatto e, quando possibile, evitare danni tendinei più avanzati.

Acromionplastica artroscopica: come funziona

L’intervento di riferimento è l’acromionplastica artroscopica, eseguita in artroscopia di spalla. Si tratta di una tecnica mininvasiva che, attraverso piccole incisioni e strumenti dedicati, consente di visualizzare lo spazio subacromiale e trattare le strutture responsabili del conflitto.

Durante la procedura è possibile:

  • rimodellare la parte inferiore dell’acromion, aumentando lo spazio subacromiale disponibile per lo scorrimento dei tendini;
  • eseguire una bursectomia subacromiale, cioè la rimozione della borsa infiammata, quando indicato.

Cosa succede se è presente una lesione della cuffia

Se durante l’artroscopia viene riscontrata una lesione della cuffia dei rotatori, è possibile procedere nella stessa seduta a:

In casi selezionati, l’intervento artroscopico di spalla può essere eseguito con anestesia superselettiva e con una gestione del dolore post-operatorio pensata per favorire un recupero più controllato.

Nella mia attività, con oltre 200 interventi all’anno alla spalla, la scelta specifica della tecnica dipende sempre dal quadro clinico complessivo.

Riabilitazione e prevenzione: esercizi e tempi di recupero

La riabilitazione della spalla cambia in base alla gravità del conflitto, alla presenza di borsite, tendinopatia o lesioni della cuffia dei rotatori e al tipo di trattamento eseguito.

Riabilitazione dopo trattamento conservativo

Dopo il trattamento conservativo, il recupero può richiedere alcune settimane o qualche mese. Il percorso prevede esercizi progressivi finalizzati a:

  • controllo del dolore;
  • recupero della mobilità articolare;
  • rinforzo della cuffia dei rotatori;
  • stabilizzazione scapolo-toracica;
  • stretching della capsula articolare;
  • riequilibrio muscolare.

Il punto non è solo “far passare il dolore”, ma recuperare un movimento corretto, stabile e sicuro. Nei lavoratori manuali e negli sportivi, la riabilitazione deve accompagnare gradualmente il ritorno al gesto lavorativo o atletico, evitando di anticipare carichi e movimenti che riproducono il dolore.

Riabilitazione dopo intervento chirurgico

Dopo acromionplastica o semplice bursectomia, se non sono presenti lesioni associate, i tempi di recupero possono essere più rapidi. Se invece viene eseguita anche una riparazione della cuffia dei rotatori, il percorso è più lungo e protetto, con:

  • una fase iniziale di immobilizzazione post-operatoria;
  • un recupero progressivo della mobilità;
  • una riabilitazione più graduale per proteggere la guarigione tendinea.

Esercizi da evitare in caso di conflitto subacromiale

Gli esercizi devono sempre essere adattati alla fase clinica. Nella fase dolorosa è importante evitare:

  • sovraccarichi sopra la testa;
  • spinte pesanti;
  • movimenti ripetitivi dolorosi;
  • allenamenti eseguiti ignorando il dolore.

Questi comportamenti possono mantenere l’infiammazione e rallentare il recupero.

Prevenzione

La prevenzione del conflitto subacromiale passa soprattutto da una buona qualità del movimento. È utile:

  1. evitare sovraccarichi improvvisi sopra la testa;
  2. curare la postura;
  3. migliorare il controllo scapolare;
  4. rinforzare in modo equilibrato cuffia dei rotatori e stabilizzatori scapolo-toracici.

Nei pazienti sportivi o nei lavoratori che utilizzano spesso le braccia sollevate, può essere importante correggere gesti ripetitivi, carichi mal distribuiti o compensi che aumentano lo stress sulla spalla.

Non bisogna ignorare un dolore notturno di spalla o un dolore alzando il braccio che non passa. Con diagnosi precoce, percorso personalizzato e buona aderenza alla fisioterapia di spalla, molti pazienti recuperano dolore, mobilità e qualità di vita.

FAQ: domande frequenti sul conflitto subacromiale

Cos’è esattamente il conflitto sub acromiale?

Il conflitto subacromiale è una compressione ripetuta del tendine del sovraspinato e della borsa subacromiale nello spazio tra la testa omerale e l’acromion. Provoca dolore alzando il braccio ma non indica automaticamente una rottura del tendine. Con diagnosi e trattamento adeguati, molti pazienti migliorano senza ricorrere alla chirurgia.

Come si cura il conflitto subacromiale?

Si inizia quasi sempre con fisioterapia di spalla, FANS e modifica delle attività. Se il dolore persiste si valutano infiltrazioni cortisoniche o terapia infiltrativa mirata. La chirurgia si considera solo quando le terapie conservative non bastano o sono presenti alterazioni strutturali importanti. Una visita ortopedica di spalla permette di capire il percorso più adatto al singolo caso.

Qual è il test per diagnosticare il conflitto subacromiale?

I test più usati sono il test di Neer e il test di Hawkins-Kennedy. Nessuno è sufficiente da solo: la diagnosi richiede sempre anamnesi, esame obiettivo e, se indicato, ecografia spalla o risonanza magnetica di spalla. Solo l’insieme dei dati clinici e strumentali permette di impostare il trattamento corretto.

Quali esercizi aiutano il conflitto subacromiale?

Sono utili esercizi progressivi per rinforzo della cuffia dei rotatori, controllo degli stabilizzatori scapolo-toracici, stretching della capsula articolare e riequilibrio muscolare. Devono essere guidati da un fisioterapista e adattati alla fase di dolore. Nella pratica, l’esercizio corretto è quello che riduce il dolore e migliora il movimento, non quello che lo forza.

Quali esercizi vanno evitati con il conflitto subacromiale?

Nel conflitto subacromiale gli esercizi da evitare nella fase dolorosa sono movimenti ripetitivi sopra la testa con carico, sollevamenti laterali che provocano dolore alzando il braccio, spinte pesanti e allenamenti di sport overhead non guidati. Non si tratta di immobilizzare la spalla, ma di evitare l’overuse che alimenta il conflitto e l’infiammazione.

Quanto tempo ci vuole per guarire dal conflitto subacromiale?

Dipende dalla durata dei sintomi, dalla presenza di borsite subacromiale o tendinite del sovraspinato, dal tipo di lavoro o sport e dall’aderenza alla fisioterapia. Nei casi lievi il miglioramento può arrivare in poche settimane; nei quadri cronici o post-chirurgici possono servire mesi. Una diagnosi precoce è il fattore che influenza di più i tempi di recupero.

Quando è necessario operare per il conflitto subacromiale?

L’intervento si valuta quando fisioterapia, FANS e infiltrazioni non bastano, quando il dolore limita il sonno o le attività quotidiane, o quando gli esami mostrano un conflitto strutturale con lesioni associate. In artroscopia di spalla si esegue acromionplastica e, se indicata, bursectomia subacromiale con aumento dello spazio subacromiale in tecnica mininvasiva.

Il conflitto subacromiale può degenerare in lesione della cuffia dei rotatori?

Una compressione ripetuta nel tempo può favorire tendinopatia progressiva, infiammazione cronica del sovraspinato e, in alcuni pazienti, la progressione verso la rottura della cuffia. Non accade in tutti i casi, ma è una possibilità reale, ed è per questo che la diagnosi precoce e il trattamento mirato fanno davvero la differenza.

Quando richiedere una valutazione specialistica

Se il dolore alla spalla persiste da alcune settimane, compare di notte o si associa a debolezza progressiva del braccio, è il momento di rivolgersi a uno specialista. Lo stesso vale se le difficoltà nei movimenti quotidiani limitano lavoro, sport o gesti semplici come vestirsi o guidare.

Una visita ortopedica alla spalla permette di capire se si tratta di conflitto subacromiale, borsite alla spalla, tendinopatia della cuffia o di un’altra patologia. Una diagnosi precoce consente infatti di individuare la causa dei sintomi e impostare il trattamento più adeguato.

Il Dott. Matteo Boldini, specialista chirurgo spalla con oltre 200 interventi all’anno, valuta e tratta le principali patologie della spalla presso l’Istituto Clinico Sant’Anna Brescia e l’Ospedale San Camillo di Trento e la Casa di Cura Piacenza, seguendo il paziente dalla diagnosi al follow-up post-operatorio.

Per approfondire il proprio caso e capire quale percorso sia più indicato, è possibile prenotare una visita specialistica:

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