Spalla del nuotatore: sintomi, cause e trattamento

Con l’espressione spalla del nuotatore, o swimmer’s shoulder, indico diversi disturbi dolorosi della spalla legati al nuoto e al sovraccarico funzionale ripetuto. È importante dirlo subito: non è una diagnosi unica, perché il termine raccoglie quadri clinici diversi. A seconda del caso possono essere coinvolti i tendini, la borsa che ne facilita lo scorrimento o le strutture che mantengono stabile l’articolazione.

Nella pratica quotidiana, chi nuota mi racconta spesso che il dolore alla spalla compare dopo l’allenamento, ritorna nelle ultime vasche o costringe a modificare la bracciata. È comprensibile temere di doversi fermare. Durante la visita cerco di capire da dove viene il dolore e come la spalla risponde al carico, così da valutare se e come adattare l’allenamento.

In questa guida spiego come riconoscere i sintomi, quali strutture sono coinvolte, come si arriva alla diagnosi e come si impostano il trattamento e il ritorno in vasca.

Che cos’è la spalla del nuotatore

Sotto questa etichetta convivono in realtà condizioni diverse tra loro, tutte legate all’uso ripetuto della spalla nel nuoto. Nella spalla del nuotatore sono spesso coinvolte:

• la cuffia dei rotatori, un insieme di muscoli e tendini che stabilizzano la spalla;

• la borsa subacromiale, che ne facilita lo scorrimento.

«Cuffia del nuotatore» è un modo colloquiale per riferirsi alla cuffia di chi pratica questo sport. Anche «tendinite del nuotatore» è un’espressione comune. Per esempio, la tendinite del sovraspinato indica un’infiammazione del tendine di uno dei muscoli della cuffia.

La tendinopatia della cuffia dei rotatori è un termine più ampio, che descrive un disturbo doloroso del tendine anche in assenza di un’infiammazione acuta. Se invece si infiamma la borsa, si parla di borsite subacromiale.

La sindrome da impingement subacromiale, detta anche conflitto subacromiale, richiama la compressione di tendini e borsa nello spazio in cui scorrono quando si solleva il braccio.

Al dolore possono contribuire anche il carico ripetuto, la capacità dei tessuti di sostenerlo e il controllo del movimento. In visita considero questi elementi insieme per scegliere il trattamento più adatto.

Anatomia della spalla e ruolo della cuffia dei rotatori

L’articolazione gleno-omerale unisce la testa omerale, cioè l’estremità arrotondata dell’omero, alla glena scapolare. La sua superficie concava, chiamata cavità glenoidea, accoglie la testa dell’omero.

Sul bordo si trova il cercine glenoideo, detto anche labbro glenoideo, che rende la cavità più profonda. Insieme alla capsula articolare e ai legamenti gleno-omerali, il cercine contribuisce alla stabilità della spalla. Queste strutture sono chiamate stabilizzatori passivi.

Durante la bracciata entra in gioco la cuffia dei rotatori, formata da quattro muscoli e dai rispettivi tendini.

• Il sovraspinato,

• il sottospinato (o infraspinato),

• il piccolo rotondo,

• il sottoscapolare.

Tutti e quattro agiscono come stabilizzatori attivi. Aiutano a muovere il braccio e a mantenere la testa omerale centrata nella cavità. È questo che si intende per centraggio della testa omerale.

Sopra la testa dell’omero si trovano l’acromion, una sporgenza ossea della scapola, e l’arco coraco-acromiale, di cui fa parte il legamento coraco-acromiale.

Quando il braccio si solleva, i tendini della cuffia scorrono nello spazio subacromiale. Qui si trova anche la borsa subacromiale, una piccola borsa sinoviale che riduce l’attrito durante il movimento.

Anche il tendine del capo lungo del bicipite brachiale attraversa la spalla. Se il tendine del bicipite si irrita, può contribuire al dolore nella parte anteriore della spalla.

Perché il nuoto sovraccarica la spalla: i numeri della bracciata

La bracciata è il gesto atletico che alterna la propulsione in acqua al recupero del braccio per la bracciata successiva. Nello stile libero, ad esempio, ogni ciclo comprende movimenti overhead, cioè movimenti ripetuti migliaia di volte in una singola sessione, in cui il braccio viene portato sopra la testa.

Per dare un’idea del volume di allenamento, ipotizziamo 10 cicli per ciascun braccio ogni 25 metri. In una seduta ad alto volume, tra 6.250 e 10.000 metri, si arriverebbe a circa 2.500–4.000 ripetizioni per spalla. Il conteggio effettivo varia con

• la distanza,

• lo stile,

• la tecnica,

•  il livello

• l’efficienza del nuotatore.

Con la ripetizione, i muscoli che stabilizzano la spalla possono affaticarsi e i tessuti diventare meno tolleranti alle piccole sollecitazioni, i cosiddetti microtraumi ripetuti. Per capire se c’è un sovraccarico funzionale, valuto quanta richiesta l’allenamento pone alla spalla e quanto il nuotatore riesce a recuperare tra le sedute.

Le cause della spalla del nuotatore

Il dolore può comparire quando il carico richiesto supera la capacità della spalla di sostenerlo e recuperare. Si parla in questo caso di overuse, cioè sovraccarico funzionale dovuto a sollecitazioni ripetute.

Nella pratica quotidiana valuto come interagiscono tre fattori.

1. Volume di allenamento. Un aumento rapido del chilometraggio o del lavoro in vasca può superare il carico a cui la spalla è abituata;

2. Tecnica della bracciata. Un gesto poco efficiente può aumentare il lavoro richiesto alla spalla per avanzare in acqua;

3. Forza e controllo muscolare. Uno squilibrio muscolare o una minore capacità di controllare il gesto quando subentra la fatica possono modificare il modo in cui si distribuisce il carico.

Insieme, questi fattori possono coinvolgere cuffia, borsa e bicipite. Il conflitto subacromiale nel nuoto o l’infiammazione della cuffia dei rotatori nel nuoto, in fondo, descrivono proprio questo stesso meccanismo da sovraccarico. Alla visita valuto se i sintomi dipendono dalla cuffia, dalla borsa o da un altro disturbo, come una tendinopatia del capo lungo del bicipite.

Contano poi anche fattori più individuali. Considero infatti anche eventuali episodi di dolore precedenti, il recupero insufficiente tra le sedute e il passaggio a un gruppo con ritmi più impegnativi.

Dopo qualche settimana di pausa, ad esempio, riprendere subito il chilometraggio abituale può risultare eccessivo anche con la stessa tecnica. Questi fattori orientano la valutazione. Il loro peso però varia da un nuotatore all’altro.

Sovraccarico funzionale e overuse: quando il volume di allenamento è eccessivo

Non esiste un chilometraggio eccessivo uguale per tutti, perché la tolleranza  è soggettiva. Il volume di allenamento diventa eccessivo quando la spalla fatica a sostenere il lavoro o a recuperare tra le sedute. La soglia varia con la preparazione e il carico abituale.

Anche a parità di chilometraggio settimanale, aggiungere sprint, allenarsi in giorni più ravvicinati o sostituire molte vasche senza attrezzi con serie con le palette può aumentare il carico. Nel conto rientrano anche la palestra e l’allenamento a secco (dry-land training), perché il carico sulla spalla non finisce quando si esce dall’acqua.

A questo proposito, è utile fare una distinzione:

• L’overuse è un sovraccarico locale dovuto a sollecitazioni ripetute;

•  L’overtraining riguarda invece una difficoltà più generale e prolungata ad adattarsi all’allenamento, che può accompagnarsi a un calo persistente della prestazione.

Per capire che cosa è cambiato, confronto il lavoro recente con quello abituale. È il principio del rapporto carico acuto/cronico, un dato descrittivo del carico.

Per la gestione del volume è utile annotare distanza, intensità percepita, attrezzi utilizzati e momento in cui compare il dolore. Queste informazioni aiutano me e il fisioterapista a capire quali serie o sedute la spalla tollera con più difficoltà.

Errori tecnici di nuotata che espongono la spalla

In caso di dolore alla spalla nel nuoto a stile libero, un primo dettaglio utile è capire in quale fase della bracciata compare il fastidio. Per orientarsi, si può suddividere il gesto atletico della nuotata in quattro fasi:

1. Fase di presa (catch). Dopo l’entrata della mano in acqua, mano e avambraccio si orientano per iniziare la trazione;

2. Fase di trazione (pull). La mano e l’avambraccio fanno presa sull’acqua e contribuiscono a far avanzare il corpo;

3. Fase di spinta (push). La mano completa la spinta all’indietro prima di uscire dall’acqua;

4. Fase di recupero. Il braccio torna in avanti fuori dall’acqua, pronto per la bracciata successiva.

Con l’allenatore è utile osservare l’entrata della mano, per esempio per vedere se attraversa la linea mediana del corpo. Un altro elemento è il rollio del corpo, cioè la rotazione del tronco attorno al suo asse mentre le braccia si alternano. Il modo in cui questa rotazione si coordina con la bracciata può modificare il carico richiesto alla spalla.

In visita cerco di capire se il nuotatore si muoveva già così prima che comparissero i sintomi. Un’abitudine tecnica può contribuire al sovraccarico, mentre una modifica comparsa con il dolore può essere un modo per evitare il fastidio.

Quando serve, una ripresa video da rivedere con l’allenatore e il professionista sanitario aiuta a collegare il gesto ai sintomi e a valutare se sia utile una correzione tecnica della nuotata.

Squilibri muscolari, discinesia scapolare e lassità articolare

L’articolazione scapolo-toracica è il rapporto funzionale che permette alla scapola di muoversi sulla gabbia toracica. Quando il braccio si solleva, la scapola e l’omero si muovono in modo coordinato. Questa coordinazione prende il nome di ritmo scapolo-omerale.

Trapezio, dentato anteriore e romboidi contribuiscono al controllo della scapola. Anche il piccolo pettorale e l’elevatore della scapola possono influenzarne la mobilità e il controllo.

Durante la bracciata, il deltoide contribuisce a sollevare e riportare in avanti il braccio, mentre il gran dorsale e il gran pettorale partecipano alla propulsione. La spinta è più efficace quando il lavoro di questi muscoli è coordinato con quello dei muscoli che stabilizzano la spalla.

Che cosa valuto durante la visita

Per capire come il nuotatore controlla il movimento, osservo la scapola mentre il braccio si muove e valuto se c’è uno squilibrio muscolare o un’ipotrofia degli extrarotatori, cioè una riduzione della massa dei muscoli che ruotano il braccio verso l’esterno.

La discinesia scapolare è un’alterazione del movimento della scapola che può comparire con la fatica o in presenza di dolore. Un’asimmetria osservata a riposo, da sola, non basta a identificarla.

Per la stabilità articolare, distinguo la lassità capsulare, che consente alla testa dell’omero di spostarsi più del consueto e può essere presente anche senza sintomi, dall’instabilità multidirezionale di spalla. In quest’ultimo caso la perdita di stabilità è sintomatica in più direzioni. Il nuotatore può avvertire, per esempio, una sensazione di cedimento.

Nel valutare la mobilità, misuro anche la rotazione interna della spalla. Una sua riduzione è chiamata GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit), cioè deficit di rotazione interna dell’articolazione gleno-omerale. Una possibile componente è la rigidità capsulare posteriore, ossia una minore elasticità della parte posteriore della capsula. Per capire se la differenza tra le due spalle è rilevante, considero anche la mobilità complessiva, i sintomi e il gesto in acqua.

Stili di nuoto e attrezzi: stile libero, farfalla, palette e pull buoy

Lo stile libero espone la spalla al carico soprattutto in base a ripetizione e volume. Nello stile libero conta infatti soprattutto quante volte si ripete la bracciata nel corso della seduta.

Nella farfalla, invece, le braccia lavorano insieme e il recupero simultaneo va coordinato con il movimento del tronco. Dorso e rana possono risultare più comodi per alcuni nuotatori, ma la tolleranza varia in base al gesto che provoca i sintomi.

Anche gli attrezzi contano. Le palette, chiamate anche paddle, ampliano la superficie di presa della mano e aumentano la resistenza da vincere durante la bracciata. Il pull buoy è un galleggiante che si tiene tra le cosce per sostenere le gambe. Se riduce il contributo della gambata, una parte maggiore della propulsione è affidata alle braccia.

Combinare attrezzi, velocità e distanza aumenta il carico complessivo. Una serie lunga e veloce con palette e pull buoy, per esempio, può richiedere più lavoro alla spalla rispetto agli stessi metri nuotati a ritmo moderato senza attrezzi.

Per decidere se cambiare stile, ritmo o attrezzi, tengo conto della diagnosi e di come la spalla risponde durante e dopo l’allenamento.

I sintomi della spalla del nuotatore

Quando sospetto una spalla del nuotatore, parto dai sintomi. In visita chiedo al paziente dove sente il dolore e in quale momento compare.

Il dolore durante la bracciata può presentarsi anche fuori dall’acqua, quando si solleva il braccio. Si parla di dolore in elevazione e, se il fastidio compare solo in un tratto del movimento, di arco doloroso. Si può avvertire anche un dolore irradiato al deltoide, cioè un dolore che si estende verso la parte laterale della spalla.

In vasca invece si possono avvertire una riduzione di forza nella bracciata e un calo di velocità in vasca. Da soli, questi segnali non indicano una rottura tendinea. Possono comparire anche rigidità mattutina e riduzione del ROM (range of motion), cioè dell’ampiezza del movimento della spalla.

Gli scrosci articolari e i crepitii, come piccoli scricchiolii, possono essere indolori. In visita è utile segnalare se si accompagnano a dolore, blocco o sensazione di instabilità.

Il dolore alla spalla dopo aver nuotato può avere origini diverse. Per orientare la visita, è utile annotare

1. da quanto tempo compare;

2. quanto dura dopo la seduta;

3. se limita l’allenamento o le attività quotidiane.

Quando serve una valutazione urgente

Dopo un trauma, l’impossibilità improvvisa di sollevare o usare il braccio, detta impotenza funzionale, o una deformità visibile della spalla richiedono una valutazione urgente. Lo stesso vale per una perdita improvvisa di sensibilità o di forza nel braccio e per la febbre associata a una spalla calda e gonfia.

Come evolve il dolore: dalle prime bracciate al dolore notturno

Quando la spalla tollera sempre meno il carico, il dolore può comparire prima durante l’allenamento e farsi sentire anche fuori dalla piscina. In visita uso questa sequenza per ricostruire come sono cambiati i sintomi. I quattro momenti descrivono un andamento possibile, che può variare da persona a persona.

1. Solo dopo l’allenamento. Il nuotatore completa la seduta senza difficoltà rilevanti. Il fastidio compare una volta uscito dall’acqua;

2. Nelle ultime vasche. Il dolore durante la bracciata si fa sentire quando aumenta la fatica. Per continuare a nuotare, può capitare di modificare la bracciata;

3. Per gran parte o tutta la seduta. Diventa difficile mantenere la tecnica abituale e il ritmo di allenamento;

4. Nelle attività quotidiane o di notte. Il fastidio può comparire anche in gesti come vestirsi o raggiungere uno scaffale. Il dolore notturno può disturbare il sonno.

Alla domanda «spalla del nuotatore quanto dura», rispondo che i tempi di recupero dipendono dalla causa del dolore, da quanto limita il movimento e da come la spalla risponde alle modifiche dell’allenamento e al trattamento.

La cronicizzazione, cioè il persistere del dolore nel tempo, e il dolore notturno non dimostrano da soli una lesione o una degenerazione tendinea, ossia un’alterazione della struttura del tendine. Anche l’intensità del dolore può essere molto diversa in persone con lesioni di entità simile.

Se il dolore torna a ogni allenamento o costringe a cambiare la bracciata, vale la pena richiedere una valutazione già in quella fase.

Diagnosi differenziale: non tutte le spalle doloranti sono “da nuoto”

Il dolore che compare durante l’allenamento può avere cause diverse. In visita faccio una diagnosi differenziale, cioè confronto le condizioni che possono dare sintomi simili, partendo da dove si sente il dolore, da quali movimenti lo provocano e da come è iniziato.

Nel dolore subacromiale possono essere coinvolti i tendini della cuffia e la borsa che si trovano sotto l’acromion. L’impingement interno postero-superiore riguarda invece l’interno dell’articolazione. In alcune posizioni del braccio, la superficie dei tendini rivolta verso l’articolazione entra in contatto con il bordo superiore e posteriore della glena, la cavità della scapola che accoglie la testa dell’omero. Un dolore dietro la spalla, con il braccio sollevato di lato e ruotato verso l’esterno, può orientare verso questo quadro, descritto anche nella spalla del lanciatore.

Scatti, cedimenti e debolezza durante il movimento

• Dolore profondo e scatti. Possono orientare verso una lesione SLAP, che interessa la parte superiore del cercine glenoideo, vicino all’attacco del tendine del bicipite;

• Sensazione di cedimento. Se si presenta in più direzioni, valuto la possibilità di un’instabilità multidirezionale;

• Dolore e debolezza. Se sospetto un danno tendineo, distinguo una lesione parziale di cuffia, che interessa solo parte dello spessore del tendine, da una lesione a tutto spessore, che lo attraversa per intero. Dolore e debolezza, da soli, non permettono di distinguerle.

Valuto anche il GIRD, cioè la riduzione della rotazione interna, e la discinesia scapolare, un’alterazione del movimento della scapola. Sono reperti funzionali da interpretare insieme ai sintomi e alla visita.

Dolore che parte dal collo, rigidità o trauma

Valuto anche cause che possono emergere fuori dall’acqua.

• Dolore che parte dal collo e si estende verso la spalla o il braccio. Considero una possibile cervicalgia irradiata.

• Dolore localizzato nella parte superiore della spalla. La sede del fastidio può orientare verso l’articolazione acromion-claveare.

• Dolore con rigidità. Valuto se la limitazione del movimento dipenda dall’artrosi gleno-omerale, cioè l’artrosi di spalla, oppure da una capsulite adesiva, detta anche spalla congelata;

• Dolore iniziato dopo un urto diretto o una caduta. La dinamica orienta verso una contusione alla spalla o un’altra lesione traumatica. Se invece il fastidio è comparso gradualmente con l’allenamento, considero anche il sovraccarico da movimenti ripetuti.

Più condizioni possono coesistere. La visita aiuta a capire quale contribuisce di più al dolore e alle limitazioni e, di conseguenza, quale problema affrontare per primo.

La visita specialistica e i test clinici

Con l’anamnesi sportiva ricostruisco il livello di pratica, lo stile prevalente, le variazioni recenti del carico, l’uso di attrezzi e il lavoro in palestra. Chiedo anche se ci sono stati traumi e quando sono comparsi i sintomi.

Nell’esame obiettivo osservo come si muovono il braccio e la scapola. Con la palpazione cerco le zone dolenti al tatto. La valutazione del ROM attivo e passivo confronta quanto il paziente riesce a muovere il braccio da solo con quanto riesco a muoverlo io guidandolo. Valuto poi la forza e il controllo della scapola.

Alcuni test aiutano a orientare la valutazione. Scelgo le manovre in base a ciò che emerge dalla visita:

• Dolore subacromiale. Il test di Neer e il test di Hawkins-Kennedy possono riprodurre un dolore compatibile con un coinvolgimento subacromiale. Il risultato orienta la valutazione insieme agli altri riscontri;

• Cuffia dei rotatori. Il test di Jobe, o empty can test, valuta il sovraspinato. Il test di Patte esamina la funzione dei muscoli che ruotano il braccio verso l’esterno (extrarotatori). Il lift-off test, il belly press test e il bear hug aiutano a valutare il sottoscapolare;

• Tendine del bicipite. Il test di Speed e il test di Yergason possono riprodurre un dolore compatibile con il coinvolgimento del capo lungo del bicipite;

• Lassità e instabilità. Il segno del solco indica una maggiore mobilità verso il basso. Il test di apprensione valuta se una determinata posizione evoca la sensazione che la spalla possa uscire in avanti;

• Controllo della scapola. Con lo scapular assistance test verifico se, accompagnando il movimento della scapola, cambia il dolore o diventa più facile sollevare il braccio.

Come ortopedico specialista della spalla, interpreto sempre  i risultati dei test insieme alla storia del paziente, all’esame obiettivo e, se servono, agli esami strumentali. Queste manovre fanno parte della visita e non vanno riprodotte da soli per cercare una diagnosi.

Esami strumentali: ecografia, radiografia e risonanza magnetica

Dopo la visita scelgo gli esami strumentali che possono chiarire il sospetto diagnostico o cambiare il trattamento. Ogni esame risponde a una domanda diversa.

Ecografia muscolo-tendinea dinamica

Mostra i tendini della cuffia, la borsa subacromiale e il tendine del capo lungo del bicipite. L’ecografia dinamica permette di osservare come scorrono alcune di queste strutture mentre il braccio si muove. La qualità dell’esame dipende anche dall’esperienza di chi lo esegue. Può bastare se il sospetto riguarda cuffia, borsa o bicipite. Se il dubbio riguarda il cercine o altre strutture interne all’articolazione, può servire un esame diverso.

Radiografia

Aiuta a valutare le ossa e a riconoscere segni di artrosi o calcificazioni. Tra le immagini che posso richiedere c’è la radiografia in proiezione outlet, utile quando voglio osservare il profilo dell’acromion e lo spazio sottostante.

Risonanza magnetica

Può essere utile se sospetto una lesione tendinea significativa, se il quadro è complesso o se i sintomi persistono e la causa resta poco chiara. Quando si considera un intervento, può aiutare a definire l’estensione della lesione e a pianificarlo.

Artro-RM

È una risonanza eseguita dopo aver introdotto un mezzo di contrasto nell’articolazione. La riservo a quesiti selezionati, per esempio quando serve valutare più nel dettaglio il cercine o l’ancora bicipitale, cioè il punto in cui il tendine del bicipite si inserisce nella parte superiore dell’articolazione.

Un’alterazione visibile all’esame può essere presente anche in una spalla che non fa male. Per capire se spiega i sintomi del nuotatore, confronto sempre le immagini con la sua storia e con quanto emerge dalla visita.

Il trattamento conservativo: riposo relativo e gestione del carico

Con il riposo relativo si riducono le attività che provocano dolore e si mantengono, quando possibile, quelle ben tollerate. È il primo passo per chi in presenza di spalla del nuotatore, cerca rimedi. La gestione del carico e l’esercizio terapeutico sono la base del trattamento conservativo.

Si può continuare a nuotare?

La possibilità di nuotare con dolore alla spalla dipende dalla causa e da come cambiano i sintomi. Se il dolore aumenta durante la seduta o costringe a modificare la bracciata, continuare allo stesso ritmo può ostacolare il recupero. In alcuni casi basta la sospensione temporanea delle palette. In altri serve una pausa dal nuoto.

Gestione del carico

Per la modifica del carico considero quattro elementi:

• Distanza: quante vasche si nuotano per seduta;

• Intensità: quanto sono impegnativi il ritmo e le serie veloci;

• Frequenza: quante sedute si fanno e quanto recupero c’è tra l’una e l’altra;

• Attrezzi: quali si usano e in quali serie i sintomi aumentano.

Nella gestione del volume modifico poche variabili per volta. Chiedo al nuotatore di osservare come risponde la spalla durante la seduta, dopo l’allenamento e il giorno successivo.

Ghiaccio e antinfiammatori

Il ghiaccio, una forma di crioterapia, può dare sollievo temporaneo. Se considero una terapia antinfiammatoria con FANS, cioè antinfiammatori non steroidei, valuto le eventuali controindicazioni. Il sollievo dato dal farmaco può mascherare il dolore. Per decidere quanto allenarsi, conta come la spalla risponde al carico.

Fisioterapia ed esercizio terapeutico per la spalla del nuotatore

Nel recupero dalla condizione di spalla del nuotatore, gli esercizi andrebbero inseriti in un programma di fisioterapia individualizzato che lavora su movimento, forza, resistenza muscolare e controllo del movimento. La scelta parte da ciò che emerge dalla visita e dalle richieste della bracciata.

Su che cosa lavora il programma di esercizi?

• Rinforzo degli extrarotatori: allena i muscoli che ruotano il braccio verso l’esterno e contribuiscono al controllo della spalla;

• Stabilizzazione scapolare: migliora il controllo della scapola mentre il braccio si muove, anche quando le bracciate si ripetono e aumenta la fatica;

• Mobilità e controllo del gesto: il lavoro si concentra sui movimenti che risultano limitati o difficili. La rieducazione posturale può essere utile se la posizione o il movimento del tronco e della scapola incidono sul gesto.

L’esercizio terapeutico procede insieme alla progressione del carico in vasca. Anche quando la forza migliora, distanza e intensità vanno adattate alla risposta della spalla.

Quando servono stretching, terapia manuale e taping

La mobilizzazione articolare e la terapia manuale possono affiancare gli esercizi se dolore o rigidità limitano il movimento. Lo stretching della capsula posteriore, con tecniche come il cross-body stretch o lo sleeper stretch, si valuta solo in presenza di una limitazione pertinente. Se la spalla è lassa o instabile, il fisioterapista valuta con cautela se usare queste tecniche ed evita di forzare il movimento.

Il taping, cioè l’applicazione di un nastro adesivo sulla pelle, può offrire un supporto temporaneo durante il recupero attivo.

È il fisioterapista è il professionista che imposta e adatta il programma di riabilitazione della spalla del nuotatore. Lo rivaluta con il medico e, quando possibile, con l’allenatore, per coordinare gli esercizi con il lavoro in vasca.

Terapie fisiche e infiltrazioni: quando servono davvero

Nella spalla del nuotatore le cure fisiche possono essere utilizzate se il fisioterapista valuta di comprenderle in un più ampio programma riabilitativo.

Terapie fisiche e infiltrazioni possono affiancare la riabilitazione in casi selezionati: la scelta dipende dal tessuto coinvolto e dall’obiettivo: ridurre il dolore, facilitare gli esercizi o trattare una condizione specifica.

Quando possono aiutare le terapie fisiche

Per la tecarterapia, le evidenze sul beneficio restano limitate. Il laser, di cui la laserterapia ad alta potenza è una modalità, e le onde d’urto si possono valutare in casi selezionati di tendinopatia calcifica della cuffia, cioè quando sono presenti depositi di calcio nel tendine. Gli ultrasuoni terapeutici, invece, non sono raccomandati per la tendinopatia della cuffia, con o senza calcificazioni.

Quando si considera un’infiltrazione

In ogni caso, il beneficio sul dolore va sempre inserito in un percorso più ampio che corregga carico e deficit funzionali. Se il dolore si riduce, uso quel margine per far progredire gli esercizi e adattare il carico alla risposta della spalla.

Quando è indicato l’intervento chirurgico

La chirurgia non è il trattamento abituale della spalla dolorosa da sovraccarico: nella grande maggioranza dei casi di spalla del nuotatore il trattamento è conservativo.

Valuto l’intervento in situazioni selezionate di fallimento del conservativo, ovvero quando i sintomi e le limitazioni persistono nonostante una diagnosi chiara, un programma riabilitativo adeguato, una buona adesione e una gestione del carico coerente con il recupero.

Nei quadri in cui è appropriato iniziare con la riabilitazione, 3–6 mesi possono essere una finestra orientativa per rivalutare i risultati.

Alcune lesioni traumatiche, però, richiedono una valutazione più precoce. Anche una lesione a tutto spessore tendinea sintomatica o una lesione SLAP instabile nell’agonista vanno valutate individualmente. Se il reperto agli esami non spiega i sintomi, la diagnosi resta incerta o il programma conservativo va ancora completato, la priorità è chiarire il quadro prima di decidere.

Tecniche chirurgiche

L’artroscopia di spalla permette di operare attraverso piccoli accessi cutanei, chiamati portali. La procedura dipende dalla lesione. Nella riparazione della cuffia dei rotatori, la sutura tendinea riavvicina il tendine all’osso e le ancore mantengono i fili di sutura in posizione.

Per il bicipite si scelgono la tenotomia del capo lungo del bicipite, che libera il tendine dal suo attacco, oppure la  tenodesi del capo lungo del bicipite, o tenodesi del bicipite, che prevede anche di fissarlo in un’altra sede.

La scelta tra queste procedure e un’eventuale riparazione della SLAP dipende dal quadro clinico e dalle richieste funzionali dell’atleta.

Per il dolore subacromiale da impingement persistente, la decompressione subacromiale con acromionplastica, cioè il rimodellamento dell’acromion, non ha mostrato benefici clinicamente importanti rispetto alla chirurgia placebo. Anche la bursectomia, cioè la rimozione della borsa subacromiale, va valutata in base all’indicazione specifica.

La possibilità di operare in day surgery, con dimissione in giornata, la durata d’uso del tutore reggibraccio e i tempi di recupero dipendono dall’intervento. La riabilitazione successiva accompagna il recupero del movimento e della forza e aiuta a gestire un’eventuale rigidità post-operatoria.

Il ritorno in vasca: criteri oggettivi e tempistiche di recupero

Il calendario da solo non basta: si torna in vasca quando la spalla ha recuperato la funzione necessaria alla bracciata e tollera il carico previsto.

I tempi di recupero dipendono dalla diagnosi e dalla risposta individuale. Le fasi della riabilitazione vanno dal controllo dei sintomi al recupero del ROM, cioè dell’ampiezza di movimento, della forza e della resistenza. Segue la riatletizzazione, la fase in cui si torna gradualmente ai gesti e ai carichi specifici del nuoto, fino al ritorno allo sport.

Quali sono i criteri di ritorno in vasca?

Prima di iniziare il return to swim, considero insieme tre aspetti:

1. Sintomi. L’assenza di dolore notturno è un elemento favorevole, da leggere insieme alla risposta ai movimenti e agli esercizi;

2. Mobilità e controllo. Valuto se il ROM è completo o adeguato alla bracciata e se il movimento è ben controllato. Il confronto con l’altra spalla aiuta a interpretare eventuali differenze, tenendo conto degli adattamenti sportivi;

3. Forza e resistenza. Valuto anche il rapporto extrarotatori/intrarotatori, cioè il rapporto di forza tra i muscoli che ruotano il braccio verso l’esterno e quelli che lo ruotano verso l’interno. Quando utile, il test isocinetico misura la forza durante un movimento a velocità controllata. I risultati si interpretano in base all’età, al livello e alle richieste del nuotatore.

Come si aumenta il carico in acqua

La progressione del carico parte da sedute brevi e ben tollerate. Si aumenta prima il volume, poi si reintroducono le serie più intense e infine gli attrezzi. La regola del 10 per cento, cioè un incremento orientativo del +10% del chilometraggio settimanale, può servire come riferimento prudenziale.

L’aumento effettivo dipende dalla tolleranza e dalle indicazioni del professionista. Con sintomi persistenti può servire una progressione più lenta. Chiedo di osservare la risposta durante la seduta, subito dopo e il giorno seguente. Se un fastidio lieve si risolve rapidamente, si può mantenere il carico già tollerato prima di aumentarlo.

Se il dolore cresce, modifica la bracciata o persiste il giorno dopo, è opportuno sospendere l’incremento e ridurre il carico. In caso di recidiva, con sintomi che ritornano a più sedute o limitano il movimento, il follow-up serve a rivalutare il percorso.

Dopo un intervento, il rientro dipende anche dalla guarigione dei tessuti e segue il protocollo riabilitativo specifico della procedura.

Prevenzione: il protocollo a secco per proteggere le spalle

Un programma di prevenzione degli infortuni alla spalla nel nuoto si integra con regolarità nel piano di allenamento. Il lavoro a secco può migliorare forza e controllo della spalla. La scelta degli esercizi dipende dalle esigenze del nuotatore e dal carico già svolto in piscina.

Il protocollo di prevenzione si organizza solitamente in blocchi:

• Riscaldamento specifico. Prepara spalla, scapola e tronco ai movimenti che si ripetono durante la bracciata;

• Forza e controllo scapolare. Negli esercizi a secco, o dry-land training, si possono usare gli elastici a secco per extrarotazioni con elastico e intrarotazioni con elastico, dosando la resistenza in base alle carenze rilevate. Nei prone Y-T-I, le braccia assumono tre posizioni che richiamano le lettere Y, T e I mentre si è a pancia in giù, per allenare il controllo della scapola. Il push-up plus aggiunge una spinta finale al piegamento per coinvolgere il dentato anteriore, un muscolo che controlla il movimento della scapola;

• Mobilità toracica e controllo del tronco. La mobilità toracica facilita i movimenti del tronco richiesti dalla nuotata. La core stability, cioè la capacità di controllare il tronco durante il gesto, aiuta a coordinarli con la bracciata;

• Integrazione con il lavoro in vasca. La periodizzazione del carico distribuisce le sedute più impegnative e i periodi di recupero nel corso della stagione. Uno screening pre-stagionale, cioè una valutazione prima della ripresa, può essere utile soprattutto a chi ha già avuto sintomi.

La routine può durare circa dieci minuti. Frequenza, resistenza e progressione vanno adattate al nuotatore e al resto dell’allenamento. Gli esercizi pendolari di Codman possono trovare spazio in alcune fasi della riabilitazione. Il lavoro preventivo di forza ha un obiettivo diverso. Se il dolore è già importante o limita la bracciata, è utile una valutazione prima di impostare gli esercizi.

Nei giovani agonisti, anche nel contesto sportivo della FIN – Federazione Italiana Nuoto, contano la supervisione e la progressione del carico. La comunicazione tra atleta, genitori e allenatore aiuta a riconoscere quando il dolore comincia a modificare il gesto o a limitare l’allenamento.

FAQ: domande frequenti sulla spalla del nuotatore

Quanto dura la spalla del nuotatore?

Non esiste una durata unica: diagnosi, durata precedente del dolore, carico e risposta alla riabilitazione influenzano i tempi di recupero. Un sovraccarico senza lesioni importanti si riduce di solito prima di una condizione strutturale. Sentirsi meglio non equivale a essere pronti al precedente volume: se il dolore persiste, serve una modifica del carico e un esercizio terapeutico mirato.

Posso continuare a nuotare con la spalla del nuotatore?

In alcuni casi sì, con un’attività modificata: riducendo distanza, intensità e attrezzi che provocano dolore durante la bracciata. Se il dolore cresce o la bracciata si altera, il carico non è tollerato, il riposo relativo può diventare una sospensione temporanea. La scelta va fatta con il medico, in base al quadro e alla gestione del volume.

La spalla del nuotatore guarisce da sola?

Un fastidio lieve può ridursi modificando il carico, ma il miglioramento spontaneo non dimostra che il sovraccarico funzionale sia risolto. Se il dolore ritorna, vanno affrontati carico, controllo e forza, per evitare recidiva o cronicizzazione. Non è vero che guarisce sempre da sola né che serve sempre un trattamento: conviene valutarla se persiste o si ripete.

Che differenza c’è tra spalla del nuotatore e spalla del lanciatore?

Entrambe coinvolgono movimenti overhead sopra la testa, ma il nuoto è un gesto ciclico mentre il lancio comporta velocità e sollecitazioni molto più elevate. La spalla del lanciatore condivide alcuni elementi, come controllo scapolare, GIRD e discinesia scapolare, ma richiede diagnosi, allenamento e recupero specifici per lo sport praticato.

Quali stili di nuoto evitare in caso di dolore alla spalla?

Non esiste uno stile sicuro in assoluto: vanno ridotti i gesti che riproducono o aggravano il dolore. Stile libero e farfalla risultano spesso più problematici, senza escludere dorso e rana; contano anche intensità e durata. Cambiare stile non risolve sempre la causa: la modifica va concordata con chi segue il tuo caso.

Le palette e i pull buoy peggiorano la spalla del nuotatore?

Possono aumentare il carico, ma l’effetto dipende dall’utilizzo: le palette aumentano la resistenza, il pull buoy sposta più lavoro sulle braccia riducendo il contributo delle gambe. Dimensioni, tecnica, distanza e intensità modificano l’impatto reale. Se provocano sintomi conviene una sospensione temporanea, ma non sono causa inevitabile di lesione.

Serve la risonanza magnetica per la spalla del nuotatore?

Non sempre. La visita ed esami strumentali di primo livello possono chiarire in alcuni casi il quadro. La risonanza magnetica si riserva a sospetto di lesione o sintomi persistenti. L’esame va scelto per una domanda clinica precisa, e le immagini si leggono sempre insieme ai sintomi.

Il ghiaccio è utile per il dolore alla spalla dopo il nuoto?

Ghiaccio e crioterapia possono alleviare il dolore in alcune persone, ma non correggono carico, tecnica o deficit funzionali. Usalo per tempi brevi, proteggendo la pelle, con cautela in caso di alterazioni della sensibilità o della circolazione. Ridurre il dolore non autorizza a riprendere subito la stessa gestione del volume.

La spalla del nuotatore può diventare una lesione della cuffia dei rotatori?

Il dolore da sovraccarico non evolve necessariamente in una rottura: tendinopatia e lesione sono condizioni diverse, legate anche a età, traumi e condizioni precedenti. Persistenza o peggioramento richiedono una verifica, soprattutto con debolezza marcata o perdita improvvisa di funzione dopo un trauma. Non esiste una sequenza automatica verso una lesione a tutto spessore.

Dopo quanto tempo posso tornare ad allenarmi in vasca?

La data dipende da diagnosi e recupero funzionale, non solo dal calendario: contano movimento, forza, controllo e tolleranza alle prime sedute. Il return to swim prevede una ripresa progressiva fino a volume, intensità e attrezzi abituali, secondo i criteri di ritorno in vasca. Dopo un intervento, guidano protocollo riabilitativo e guarigione dei tessuti.

Quando richiedere una valutazione specialistica

Se il dolore alla spalla persiste, ritorna a ogni allenamento o ti costringe a modificare la bracciata, è utile richiedere una valutazione specialistica. Lo stesso vale quando limita le attività quotidiane o fatichi a recuperare nonostante la riduzione del carico.

Durante la visita valuto la storia dei sintomi, la forza e il movimento della spalla per distinguere i diversi quadri che possono rientrare nella spalla del nuotatore. In base ai risultati, stabilisco se servono esami e quale percorso impostare. Quando appropriato, il trattamento può essere conservativo, con gestione dell’allenamento ed esercizio terapeutico personalizzato.

Le successive visite di controllo, o follow-up, permettono di verificare i progressi e adattare il programma. Il ritorno allo sport viene guidato da criteri di ritorno in vasca che considerano dolore, mobilità, forza e tolleranza al carico.

Per approfondire il tuo caso e comprendere quale percorso sia più adatto, prenota una visita con il Dott. Matteo Boldini, chirurgo ortopedico specialista della spalla. Potremo individuare quali carichi modificare e quali capacità recuperare prima di tornare al tuo livello di allenamento.

Fonti

• American Academy of Orthopaedic Surgeons — Management of Rotator Cuff Injuries, Clinical Practice Guideline – 2025;

• F. Desmeules,  J.S. Roy, S. Lafrance et al. – Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline – Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2025;

• A. MCKenzie, S.A. Larequi , A. Hams et al. – – Shoulder pain and injury risk factors in competitive swimmers: A systematic review – Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2023;

• J.Kennedy, T. Otley, S. Hendren, H. Myers, A. Tate – Sink or Swim? Clinical Objective Tests and Measures Associated with Shoulder Pain in Swimmers of Varied Age Levels of Competition: A Systematic Review – The International Journal of Sports Physical Therapy (IJSPT), 2024;

• A. K. McKenzie, A. Hams, J. Headrick et al. ^– Identifying evidence-practice gaps for shoulder injury risk factors in competitive swimmers: uniting literature and expert opinion – British Journal of Sports Medicine (BJSM), 2024.